У четвер, 19 жовтня, Верховна Рада прийняла у другому читанні проект закону №6327 «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів», ініційований Міністерством охорони здоров’я (змінений законопроект, що не передбачає співоплати за медичні послуги). Вже у 2018 році зміни стосуватимуться первинної медичної допомоги, а до 2020 реформа запрацює на повну. Тим часом у Польщі проходять протести молодих лікарів, які оголосили голодування та вимагають від влади збільшення витрат на службу охорони здоров’я, збільшення кількості медичних працівників, обмеження бюрократії та підвищення зарплатні. Заступник Міністра охорони здоров’я України Павло Ковтонюк на своїй сторінці у Facebook написав: «Наш законопроект 6327 в нинішній редакції фактично означає побудову саме такої системи [як у Польщі] (за винятком деяких деталей)». Тому «Політична критика» поспілкувалася з директором Вольського центру психічного здоров’я Мареком Баліцьким (Marek Balicki), який у минулому працював міністром охорони здоров’я Польщі, щоб дізнатися, на що чекати українцям після впровадження змін в українській медицині.
Як виглядала реформа системи охорони здоров’я у Польщі після розпаду Радянського Союзу?
Якщо стисло, то перший етап тривав з 1989 до 1999 року. В Польщі, як і у всіх країнах радянського блоку, працювала так звана модель Семашко. Тобто існував безкоштовний доступ до медицини, лікарні та поліклініки були державними установами й отримували фінансування з бюджету. Державний бюджет Польщі ділився на 49 воєводських бюджетів, і в кожному з регіональних бюджетів 60% грошей було виділено на медицину. Тобто все було сконцентровано в одних руках. А в 1999 році розпочався другий етап, і відбулася досить радикальна зміна. Були введені «фонди обов’язкового страхування населення» (пол. kasy chorych). Губернатор (державна адміністрація) перестав бути власником лікарень: вони перейшли у власність місцевого самоврядування (без коштів на їхнє утримування), а гроші отримали фонди обов’язкового страхування. Якщо дотепер це була дотація, простий переказ, то з 1999 року з’явився контракт (цивільно-правовий договір) і зник поділ на регіони: кожен громадянин отримав можливість лікуватися де завгодно. У старій системі лікарні отримували бюджети, щоб утримувати себе самостійно. Після зміни ці гроші не йшли на утримання, а стали платою за послугу.
У 1999 році було введено внутрішній ринок. Відтоді третина лікарень є приватними і також отримують гроші з фондів обов’язкового страхування, конкуруючи з державними лікарнями. На початку існувало шістнадцять фондів, по одному на кожне воєводство, і їхня незалежність ще більше ускладнювала справу.
Власне, в Україні плануються майже ідентичні зміни. Ця система досі чинна у Польщі?
Так, ця система досі чинна. У 2003 році фонди обов’язкового страхування населення були об’єднані у Національний фонд здоров’я (Nacjonalny Fundusz Zdrowia), який укладає контракти з лікарнями і переказує їм гроші. Однак нічого більше не змінилося. Це була лише марна спроба опанування ситуації, тому що кожен з тих шістнадцяти фондів обов’язкового страхування населення почав володарювати трохи по-своєму. І такий стан речей (з більшими чи меншими змінами) триває й досьогодні, з єдиною важливою зміною: у 2011 році «Громадська платформа» (ГП) вирішила, що лікарні повинні працювати як нормальні ринкові підприємства, тобто мають стати акціонерними товариствами з обмеженою відповідальністю. Частина лікарень вже переформувалися. Зараз партія «Право і справедливість» (ПіС) відкликала цей обов’язок. Але все одно це досить радикальна зміна.
І до чого конкретно вона призвела?
В старій системі лікарня була так званою бюджетною одиницею, а з реформою вона отримала юридичну форму. Коли з’явилися фонди обов’язкового страхування населення, лікарні були перетворені на самостійні одиниці, які повинні підписати контракт з фондами і заробляти. Тобто вони отримали досить велику самостійність, але не були налаштовані на прибуток. А в 2011 році з ініціативи ГП лікарні змушені були перейти на таку саму форму діяльності, як, скажімо, автомобільні заводи. Таке акціонерне товариство повинне робити бізнес на лікуванні людей. Тобто медицина у Польщі стала бізнесом, а не суспільним благом, таким як водопостачання чи автобуси, покликані задовольняти основні потреби населення. Суспільні блага можуть бути збитковими або прибутковими, але прибуток не є їхньою ціллю. А от лікарні перетворилися на фірми, на корпорації, метою діяльності яких є прибуток. І тепер ми перебуваємо в такому підвішеному стані: частина медичних установ працює як такі товариства, а інша частина працює у старій формі. Це абсурд найвищого рівня! Якщо голова такої лікарні у формі товариства не матиме прибутку, то він сидітиме у в’язниці. (Сміється.)
З огляду на ваш досвід, як ви вважаєте, яка форма діяльності краща для лікарень? Чи лікарня повинна працювати як неприбуткова інституція, керуючись етичним законом, за яким лікування — це право, що має бути доступним кожному? Чи лікарня, навпаки, повинна заробляти й утримувати себе? Чи може така установа добре функціонувати виключно на державні кошти?
Якщо певний заклад не є націленим на прибуток, має місію, інші завдання, ніж вироблення прибутку, то це не означає, що він приречений працювати безгосподарно й неодмінно матиме борг. Навпаки, цей заклад може бути добре керованим. В охороні здоров’я небезпечно впроваджувати формулу, де прибуток є головним механізмом. Служба охорони здоров’я повинна бути публічною або утримуватися на державні кошти (зі страхових внесків чи з бюджету — це не має значення). І, звісно, вся служба охорони здоров’я не може бути неприбутковою. З цього правила є винятки. Наприклад, на дохід можуть працювати лабораторії. Зрештою, завжди існуватимуть приватні служби охорони здоров’я.
Щоб лікарні ефективно працювали на прибуток, потрібна сильна держава, інший контекст, інші умови, велика кількість неурядових організацій і так далі. У такому випадку ці небезпеки чи загрози є меншими. А якщо держава є слабкою, як у Польщі, наприклад (чи в Україні, де державний апарат ще слабший), то вводити правило прибутковості у таку галузь як охорона здоров’я — вкрай небезпечно.
Тож коли в Україні лікарні перестануть належати державі, вони підписуватимуть з нею контракт. Якщо є контракт, значить, йдеться про обмін: послуга за гроші. Кому у такому разі належить право встановлювати перелік послуг? Як у медицині визначити вартість послуги?
Як ми знаємо, у медицині неможливо ідеально встановити ціни. Це неможливо.
Чому?
В економіці ринок установлює ціни, і вони змінюються в залежності від попиту, пропозиції та ще тисячі факторів. Часом на ринку можна заробити, а часом втратити гроші. У системі охорони здоров’я ринок не встановить ціну, тому що в медицині ринок не працює. Якась конкуренція існує, і тому це називається внутрішнім ринком. Але ж він не може встановити ціни. А якщо не може, то це означає, що ціни необхідно встановлювати згори. У Польщі цим займається НФЗ. Тому на одні медичні процедури ціни будуть завищені, а на інші — занижені. То які процедури лікарні виконуватимуть більш охоче?
Ті, на які ціни завищені.
Так.
Який може бути вихід з такої ситуації?
Дати лікарням можливість самим собі встановлювати ціни. А держава нехай дає завдання, гроші — таку суму, яку, за загальною оцінкою, вона може собі дозволити. Бо, з іншого боку, також невідомо, скільки справді необхідно грошей на охорону здоров’я. Тож краще дати ці гроші комусь одному на районному рівні. І водночас контролювати його у демократичний спосіб: відстежувати, спостерігати, що відбувається, щоб той орган не ошукував, поставити його під контроль громадської організації, локальної влади. Тоді проблема цін зникне. Частина проблем відходять, але, звісно, постають інші. Адже немає ідеальної моделі.
Чи корупція є основною проблемою в польській медицині сьогодні?
Ні. На мою думку, головною проблемою є співвідношення кількості прийомів хворих на кількість мешканців. У дослідженні періоду 2000-2012 років у більшості країн кількість прийомів зменшується попри старіння населення. А в Польщі реформована система спричинила радикальне збільшення кількості відвідин лікарів на 22%, що призвело до зростання черг. У середньому в Європі спостерігається падіння цих показників, окрім декількох країн, таких як, наприклад, Болгарія та Греція. Польща перебуває на другому місці після Болгарії і має найбільші показники співвідношення кількості процедур до кількості мешканців. Але ж Польща не є другою найбагатшою країною у Європі й виділяє дуже мало грошей на службу охорони здоров’я.
У середньому в Європі один лікар приймає дві тисячі пацієнтів, а в Польщі — три тисячі. Чому? Тому що він жене, бо йому платять за пацієнта. (Сміється.) Розумно це чи ні, але краще прийняти якомога більше людей. Подібний стан справ існує в Америці.
Що є причиною такої великої кількості медичних процедур?
Це випливає з цін на медичні послуги. Наприклад, у Польщі на деякі нейрохірургічні операції було визначено хороші ціни, тому раптом кількість цих операцій зросла. Протягом багатьох років ціни на інвазивну кардіологію були завищені — наприклад, на процедуру встановлення стентів, необхідну, коли в когось стається інфаркт. Ціна на видалення катаракти в Польщі за валютним курсом тривалий час була такою самою, як у Данії. Але ж у Данії оплата праці у кілька разів вища, ніж у Польщі.
Але хто завищує ціни на ці процедури? Уряд, який не розуміється в медицині?
Коли в слабкій державі уряд встановлює ціни, хтось може приватно домовитися з головою НФЗ і переконати його, що ту чи іншу процедуру слід добре фінансувати. Тим паче якщо цей хтось — це якийсь приватний заклад, який з цього живе.
Тобто те, що НФЗ встановлює ціни, не зменшує корупцію в системі охорони здоров’я?
Ні. Щоб у цій системі викорінити корупцію, потрібно відмовитися від методу довільного визначення цін. Якщо я собі тут сиджу і вирішую, які медичні послуги скільки коштуватимуть, то за дверима має вишикуватися черга, щоб переконати мене по-інакшому визначати ціни. Це неможливо робити прозоро. Бо не існує шаблону, за яким можна у досконало обрахувати ціну: у різних лікарнях ті самі операції коштують по-різному. Довільне встановлення досконалої ціни неможливе. Тому потрібно відмовитися від цього механізму.
Корупція завжди буде загрозою. Що ж до відносин між лікарями та фармацевтичними фірмами — то тут лише сила держави й юридичні норми можуть бути дієвими. У Польщі на початку 2000-х років були впроваджені обмеження відносин між фармацевтичною компанією та лікарем, і це в якійсь мірі змінило реальність: корупція вже не є такою примітивною та зухвалою. Але ж на заході корупція в цих відносинах дуже поширена.
З якими ще проблемами можна зіштовхнутися у реформованій системі?
Ще одною такою проблемою є те, що лікарі не задовольняють потреби пацієнтів. Згідно з дослідженням 2010 року, Польща перебуває на третьому місці у Європі (після Литви та Болгарії) за рівнем незадоволення потреб хворих. Наприклад, рівень незадоволення серед пацієнтів у групі з найнижчим прибутком становить 20%. Водночас кількість консультацій лишається на середньому європейському рівні і навіть зростає.
Тобто парадокс методу довільного визначення цін полягає в тому, що лікарні звертають увагу перш за все на те, яка з послуг добре оплачуються, і розвивають саме ті послуги, на які встановлена найкраща ціна. У результаті в лікарнях надають непотрібні послуги великій кількості людей, а тих, кому допомога справді потрібна, витісняють.
Якою є основна причина марнотратсва? Непотрібне медичне обслуговування. Шахрайство також, але це лише половина біди. В реформованій системі охорони здоров’я ми отримали парадокс: при збільшенні кількості пацієнтів одночасне збільшення марнування коштів. Бо, можливо, не цих пацієнтів варто сьогодні прийняти, а інших. А коли хтось надто часто лікується, то потім має різні небажані побічні наслідки. І вже хворіє через те, що лікується. (Сміється.) І це клопіт, який виникає, коли в систему охорони здоров’я входить ринок. Тому ринок — це зло.
Тобто ви стверджуєте, що доброму функціонуванню системи охорони здоров’я заважає людський фактор?
Лікарка — така сама людина, як і ми з вами. У медицині є певні ситуації, коли невідомо, яким має бути правильне рішення. Наприклад, у випадку пошкодженого коліна: один лікар радитиме зробити операцію, інший наполягатиме на реабілітації. У ситуації, коли лікарю важко прийняти правильне рішення, економічний стимул спонукатиме його до конкретної дії — радше зробити операцію коліна, яка коштує дорожче. Економічні стимули впливають на поведінку людей: часом вони відбивають бажання, але у випадку з медициною заохочують.
Натомість повернення до старої радянської системи Семашко вже неможливе. Тож якісь елементи, такі як фінансова самостійність лікарні, повинні існувати. Тому що відповідальність повинна бути на нижчому щаблі, щоб не було таких дурниць, коли пацієнтові кажуть все самому принести (халат, ліки і так далі). Повинен бути один бюджет на якусь одиницю населення (наприклад, район). Такі моделі вже були впроваджені у Європі. Наприклад, в Іспанії приватний оператор підписав договір з державою, з провінцією, про забезпечення охорони здоров’я для кількох сотень тисяч мешканців за фіксовану суму грошей (а не про отримання коштів за кожну окрему послугу). В результаті лікарняні витрати зменшилися на четверть, поширилося амбулаторне лікування, а в показники рівня задоволення пацієнтів покращилися. Тому що лікарня вже не змушена була вигадувати, вона мала зрозумілі чіткі правила, зрозуміло розписану відповідальність, але також керувалася якимись економічними розрахунками. Тобто значною мірою це були елементи тої старої системи, однак зі змінами, які виникають через те, що зараз ми маємо ринкову економіку.
А що краще: коли пацієнти прив’язані до однієї конкретної лікарні чи ні?
За радянських часів, коли хтось мешкав на сусідній з лікарнею вулиці і в лікарні з ними погано повелися, то він ішов до секретаря району партійного комітету. І що він робив? Писав скаргу. І це спрацьовувало.
Сьогодні такого вже нема. Але якщо ми будемо знати, що дана лікарня — моя, то тоді мої очікування від лікарні також складатимуться за іншим принципом, ніж коли я можу лікуватися будь-де. У випадку автомобілів ринок працює, тобто рано чи пізно гірші виробники відпадають, виграють більш ефективні компанії, які дають кращий продукт, навіть якщо він найдорожчий. А в охороні здоров’я… Чи знаєте ви щось про лікування хронічного обструктивного захворювання легень?
Ні.
То як ви можете вибрати відповідного лікаря? Бо у випадку автомобіля ми знаємо, чому він має служити, тому що купуємо його для себе. А лікування хвороб — це для нас наче чорна магія.
Але ж у радянській старій системі проблема була в тому, що хворий не міг звернутися до будь-якої лікарні, якби його спіткало лихо десь поза його районом. І безкоштовно міг лікуватися тільки в конкретному закладі.
Але ж у старій системі не було черг. Тому що коли виникала черга, пацієнт ішов до секретаря писати скаргу. А в новій системі ніхто ні за що не відповідає. Я, наприклад, сьогодні ні за що не відповідаю, тому що кожен може прийти до нас у лікарню. А якщо щось не подобається, то лікарня каже: «Можете лікуватися, де забажаєте». Тобто наша лікарня відповідає тільки за пацієнтів, яких тут прийняли. Але не відповідає за те, щоб мешканці Волі (дільниця Варшави — авт.), наприклад, не стояли надто довго у черзі. У цьому різниця. Кожен може лікуватися всюди, а насправді не може ніде. Тобто свобода вибору існує, але в жодну лікарню не можна потрапити. Якби ви захотіли зараз записатися у Варшаві на прийом до психіатра, вам скажуть, що вільні місця доступні тільки через три-чотири місяці.
Хіба що держава видала б страшні гроші на те, щоб всього у лікарнях було надміру. Свобода вибору тоді існуватиме для всіх, коли для її реалізації існуватимуть матеріальні умови. Якщо їх нема, то це лише обман, ілюзія.
Яка система відшкодування коштів за ліки та медичні послуги є найбільш оптимальною?
У випадку ліків пацієнт повинен доплачувати. У Європі існує два напрямки: перший — це коли за всі ліки, незалежно від того, яка їхня фактична ціна, пацієнт платить незмінну суму — так званий паушальний платіж (у нас [у Польщі] на деякі ліки існує паушальний платіж, там, 3,20 чи 3,50, а решта або цілком платні, або 30%-50%). Тобто незалежно від того, які це ліки, оплата завжди однакова. Це справедлива система, тому що не може бути так, щоб одна хвороба доводила людину до банкрутства, а з іншою в людини не було проблем. Пацієнт не має раптом опинятися у складній фінансовій ситуації через хворобу. 30% від ціни — це несправедливо, бо частина ліків можуть бути дорогими, і тоді навіть якщо існує часткове повернення коштів, то ліки можуть виявитися занадто дорогі для пацієнта.
Друге рішення — це оплата тридцяти з чимось відсотків ціни за ліки, але тільки до певної суми. Наприклад, якщо за рік ми перевищили цю суму, то решта ліків будуть для нас безкоштовні. Ці дві моделі охороняють бюджет пацієнта. В Польщі нема ані першої, ані другої системи.
А від чого у Польщі залежить, скільки платить за ліки пацієнт?
Це встановлює міністр охорони здоров’я на прохання фірми. Він вирішує, які ліки до якої групи віднести. В Польщі система повернення коштів не є справедливою. Але платити за ліки потрібно, бо в інакше люди їх викидатимуть у надмірній кількості.
Натомість якщо йдеться про прийоми у лікаря, перебування в лікарні, то введення оплати не має сенсу, бо що це має нам дати? За візит до лікаря, якщо це сімейний лікар, лікар первинної медико-санітарної допомоги, оплати не повинно бути, бо на цьому етапі потрібно заохочувати людей ходити до лікаря. Щодо невеликої оплати у лікарів-спеціалістів ще можна подумати. Але не для того, щоб отримувати з цього прибуток, а для того щоб зменшувати бажання пацієнтів зловживати лікуванням у спеціалістів. У таких випадках часом може спрацювати і невелика оплата.
Якщо первинна допомога є безкоштовною, а сімейному лікарю платять за кожного окремого пацієнта, чи не спонукає це його затримувати хворого у себе якнайдовше, щоб отримати за нього якомога більше грошей?
Ні, сімейному лікареві треба платити за список пацієнтів, яких він веде. Якщо сімейний лікар має під своєю опікою постійну групу пацієнтів — скажімо, дві тисячі людей — він повинен отримувати кошти за цю кількість, на основі сталої ціни за кожного пацієнта. І це повинні бути ті самі пацієнти. Через деякий час він знатиме кожного, і виникнуть зовсім інші взаємини. З іншого боку, сімейний лікар не повинен мати завелику кількість пацієнтів, бо тоді він не матиме часу, і в цьому не буде сенсу.
Найбільше речей потрібно владнати на рівні сімейного лікаря. У Польщі існує тенденція до зловживання лікарями-спеціалістами. Завжди повинні існувати такі місця, де немає жодних бар’єрів, і це лікар первинної допомоги.
Яка система збору коштів на медицину, на вашу думку, краща? Медичне страхування, солідарна система стягання внесків із зарплатні чи фінансування з загального бюджету країни?
У більшості європейських країн на доступ до державної охорони здоров’я мають право всі, хто живе в цій країні. У Польщі такого вже нема: існує невелика частка людей, котрі не мають такого права. А його повинні мати всі. Отже, якщо всі повинні мати це право, то немає сенсу в додатковому внеску. А від того, яким буде розмір внеску, нічого не залежить. У випадку пенсії її розмір залежить від розміру внеску. А у випадку медичного страхування це не має значення: тому що хтось може потребувати трансплантацію серця, а інший — одноденне перебування в лікарні. Тож якщо всі повинні мати доступ до охорони здоров’я, то для чого карта, яка б підтверджувала наявність страхування? У такому випадку не потрібно перевіряти право кожного на лікування.
Тобто в Польщі людина, яка не працює, не зможе лікуватися безкоштовно?
Якщо вона не працює і не зареєстрована як безробітна. Тоді вона не є застрахована і сама мусить застрахуватися. Або просто платити за кожну послугу. Це невелика група осіб, кілька відсотків. Ну, але правило «для всіх» уже не діє.
У Польщі ми потребуємо 70 мільярдів злотих на охорону здоров’я. Всі гроші збирають у рамах загальнообов’язкового збору. Збирання внесків — це додаткові кошти. На фінансуванні зі внесків можна заробити, бо хтось повинен надавати послугу з постачання карт, як підтверджуватимуть наявність страхування, а кожна карта коштує, скажімо, один злотий. Якби кошти переказувалися з державного бюджету, то різниця була б у тому, що ми б могли виділити на кілька сотень мільйонів злотих більше на, власне, лікування. Бо не було б коштів, витрачених на збирання внесків. Тому краще це робити з бюджету, із загального податку.
Тобто в радянській системі кращим було те, що фінансування йшло з загального бюджету країни?
Найоптимальніша формула — це фінансування з бюджету плюс внутрішній ринок.
Як слідкувати, на що ідуть державні кошти?
Прозорість. Правозастосування. А дикий капіталізм завжди є причиною більшої, а не меншої корупції. В країнах, що розвиваються, корупція поволі зникатиме, якщо там йтимуть у бік фундаментальних прав людини. Але не в бік ліберального ринку, тому що він вивільняє у людей погані інстинкти.
Тобто, попри все, ви вважаєте, що медицина має бути безкоштовною і доступною для кожного?
Це третє покоління прав людини — право доступу до охорони здоров’я, яке має бути гарантоване кожному, незалежно від життєвої чи матеріальної ситуації.