На окраине Киева простаивает детская туберкулезная больница. Вот уже несколько месяцев она не может принимать пациентов. Это регламентировано указами и постановлениями по противотуберкулезной службе, которые были разработаны и утверждены органами власти за последние годы. Оказалось, реформа не учитывает медицинской специфики в лечении и профилактике заболеваний у детей. Алексей Гавриленко побывал в Пуще-Водице, где расположена больница, и узнал, почему пациенты покинули ее стены.
I. «А вдруг кто-то поступит»
Воздух Пущи-Водицы, рекреационного района Киева, необычно свеж даже для жителя окраины столицы. За воротами Киевской городской клинической туберкулезной детской больницы тихо. На детских площадках ни души, стоит нетронутой песочница, а качели шевелит только изредка налетевший ветер. У старой урны прислонилась метла, а по замшелым дорожкам аллей никто не прогуливается. На дверях главного корпуса табличка: «Лечебное учреждение работает в круглосуточном режиме. Администрация».
Медсестра приемного отделения Алена Глущак приходит на работу одной из первых. На входе в больницу она меряет мне температуру — таковы правила. Специальный бесконтактный термометр был куплен за свой счет. Предлагает защитную маску. В здании ощущается тишина, не свойственная детскому учреждению.
— Я прихожу на работу, приведу себя в порядок и дальше — по обстановке. Слежу за тем, чтобы никто посторонний не заходил. Нужно все записать, зафиксировать, приказов, инфекционного контроля никто не отменял… Бывает так, что люди приходят, консультацию хотят получить у нас, тогда я вызываю дежурного врача. Что в наших силах, мы не отказываем в помощи.
Алена открывает шкафчик со старательно и аккуратно разложенными в нем медицинскими препаратами и средствами первой помощи. Здесь ее всегда готовы оказать.
— Ежедневно приходят, просят рентген сделать. Это проблема города: рентген-кабинеты действительно закрыты. И приходят к нам.
С некоторых пор рентген постороннему здесь сделать не могут. Тишина в корпусе становится оглушающей.
— А вдруг кто-то поступит… Конечно, нехорошо, что кто-то заболеет. Но для этого мы ходим на работу.
В этой больнице Алена Владимировна работает давно. 1 ноября будет 20 лет, как она пришла сюда впервые. Наверное, этот профессиональный юбилей она хочет отметить на любимой работе.
— Больных туберкулезом детей очень много, и хотелось бы оказывать им помощь.
С 1 июля, вот уже как два месяца, в больнице нет детей, нет пациентов. Больница находится на простое.
II. Приказ вступил в силу
«Дорогие мои коллеги и сотрудники! Даже не было времени попрощаться и сказать вам огромное-огромное спасибо за все, что вы сделали для меня и кем вы для меня стали…»
Старшая медсестра Людмила Мартынюк читает в телефоне сообщение бывшей сотрудницы с волнением, едва сдерживая слезы.
«Спасибо за то, что я не просто шла на любимую работу, в семью к родным и таким хорошим людям, спасибо, что всегда поддерживали меня, советовали и никогда не отказали в просьбах. Спасибо, что стали для меня второй семьей…»
— Это уходят люди так. Ежедневно мы рыдаем, — говорит Людмила Николаевна.
С тех пор, как был введен простой, больницу покинуло 70 человек — половина персонала. Кто-то из них поступил на биржу труда, кто-то — на работу в другие медучреждения, остальные ушли на пенсию.
— Многие уходят и спрашивают: вы заберете нас к себе? На минималку, а все равно готовы вернуться. Девочки, которые вложили душу и сердце в этих детей, уникальные специалисты, знающие туберкулез от и до, поднимавшие детей на ноги с инвалидной коляски, уходят работать в супермаркет.
Покинули больницу и пациенты. Последние 20 детей уехали отсюда незадолго до 1 июля. Многие были на коляске и в гипсе — лечили внелегочный костно-суставный туберкулез. При таком заболевании основной метод лечения — иммобилизация, ограничить нагрузку на тазобедренные суставы. Теперь эти дети каким-то образом должны будут обращаться к семейному врачу, чтобы хоть как-то одолеть недуг.
— Приказ вступил в силу с 1 июля. И мы детей на колясках, с гипсами выписали домой. Потому что по этому приказу — всё. Были такие дети, что некуда даже было везти, — говорит медсестра.
— Это дети из неблагополучных семей?
— Не только. Есть мама умерла от туберкулеза, бабушка не может потянуть, ей проще сюда приехать, проведать, на выходные где-то забрать. Есть мамы работают сутками. Они не могут дать им то, что дает медперсонал: контроль приема лекарств, питание.
III. «Они будут ходить среди нас»
— Нас и не закрывают, и лечить нельзя, — и. о. директора больницы Сергей Слипченко рассуждает спокойно. Кажется, он уже смирился с текущим положениям дел в больнице.
Мы читаем приказ № 76 от 27 января 2020 года Департамента здравоохранения Киевской городской государственной администрации. Он касается выполнения утвержденного Минздравом в феврале 2019 года Стандарта инфекционного контроля для медучреждений, которые оказывают помощь пациентам с туберкулезом. В документе говорится, что руководители противотуберкулезных учреждений Киева с 1 июля текущего года должны прекратить госпитализацию больных внелегочным туберкулезом. Также нельзя положить в стационар пациента в целях диагностики.
— У детей, как правило, открытых форм туберкулеза нет, — говорит врач. — Каких-либо жалоб субъективных нет, ни температуры, ни кашля, ничего нет. Когда уже кашель и температура, как правило, это уже запущенная форма туберкулеза. Открытые формы туберкулеза чаще всего встречаются у подростков, которые ближе к взрослым. Часто это бывают случайные находки — в военкомате или когда дети поступают в училище и там обследуются. Реже бывает, когда обследуются из-за контакта. Кто-то из взрослых заболел, и тогда обследуются все члены семьи.
Углубляемся в документы. За последние годы их было разработано очень много. Приказ Минздрава № 530 от 25 февраля 2020 года об утверждении стандартов здравоохранения при туберкулезе говорит, что больница может госпитализировать пациентов только с усложненными запущенными формами туберкулеза. В документе описано их состояние: легочное кровотечение, кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, лихорадка, сопровождающаяся подъемами температуры выше 38ᴼС, дыхательная недостаточность II-III степеней, сердечная недостаточность III-IV функциональных классов, резкое снижение веса. В контексте детского туберкулеза это означает, что у ребенка должна быть дыра в легком, чтобы его госпитализировали.
Реформа нужна, но не в том виде, в котором она проходит. Эта реформа не учитывает детей.
— Они будут ходить среди нас, — говорит Сергей Викторович. — В консультации мы не отказываем. Врачи в режиме дежурства, но госпитализировать с целью диагностики мы не можем. Мокрота мазка позитивная — вот только тогда и будет госпитализация.
Раньше в этой больнице было по 250-300 детей. Со временем их количество начало сокращаться. Среди прочего на это повлияли новые правила в диагностике. Есть виды туберкулеза, которые выявляются на рентгене, но он до 15 лет не делается. Проба Манту в Украине делается только для детей, которые находятся в группах риска. К ним относятся дети, которые не были вакцинированы от туберкулеза при рождении, имели близкий семейный контакт с больным туберкулезом либо страдают заболеванием, снижающим иммунитет.
Таким образом, детские туберкулезные больницы оказались в тупике: у детей редко когда бывают симптомы, с которыми они имеют право по официальным документам проходить лечение в стационаре.
— Вы пытались как-то достучаться до чиновников, объяснить им специфику?
— Пытались, а кому говорить? Мы надеялись на новых министров. Реформа нужна, но не в том виде, в котором она проходит. Эта реформа не учитывает детей. Ведь ее разрабатывали не медики, а экономисты, — замечает Сергей Викторович.
IV. «А вдруг у нас появятся дети?»
На стене возле поста медсестры еще висит распорядок дня: с 7 до 8 — подъем, термометрия, гигиеническая гимнастика, полчаса завтрака, еще полчаса — перестилка и ортопедическая укладка. С 9:30 по 13:30 — обход врача, в 11:00 — второй завтрак, с 13:30 по 14:00 — обед, затем тихий час, снова подъем и термометрия, полдник. С 16:55 начинается учеба. Школьные занятия закончатся в 19:15, а затем ужин и подготовка ко сну. Дети здесь не только проходили лечение, но и учились, такова специфика. У поста нас встречает медсестра Татьяна Малышенко.
— Раньше детей было очень много, — первые ее слова звучат тяжело. — Я старшая медсестра, я хожу каждый день. К нам в простое приходят сотрудники, допустим, раз в неделю. Я должна их организовать. Мы идем убирать территорию, мы наводим здесь порядки, опять же, табеля, бумажная работа. К обсервации мы тоже готовились. Комиссии приезжают.
Она показывает пустующие палаты. Детские кроватки старательно застелены. В комнатах для процедур бережно укрыты тканью необходимые приборы — электрофорез, УФО, ингаляторы, дарсонваль и другие.
— Все в рабочем состоянии. А вдруг у нас появятся дети? У нас и не увольняются люди в надежде, что мы будем работать в полном объеме. Заходите, не бойтесь.
Мы осматриваем инфекционные боксы, где содержались пациенты с открытыми формами туберкулеза: кровать, стол, санузел, холодильник, телевизор.
— А это что? — говорю, показывая на конструкцию, похожую на стол для пеленания.
— А дети у нас от 0 до 18, кровать для младенца. Мама родила, а у нее туберкулез, сюда ребенка, а ее во взрослую больницу.
— Как переменилась ваша жизнь сейчас?
— Ужасные ощущения. Здесь как бы никто никому не нужен.
Татьяна Александровна возвращается к своему рабочему месту среди пустого коридора. На стене рядом остановились часы.
V. В туберкулезе главное — профилактика
С Людмилой Мартынюк мы переходим в отделение костно-суставного туберкулеза, которое находится в другом здании.
— Вот эти деревья сотрудники садили сами, — показывает она на хвойную аллейку. При входе в корпус медсестра проводит рукой по подоконнику. — Прошлась рукой — вижу пыль, это все никуда не девается, ведь пыль никто не отменял. Но сейчас ее нет.
Своими силами здесь делали ремонты палат и ухаживают за территорией почти в 2,5 гектаров. Своими силами были установлены детские площадки. Месяц как готов акт к отопительному сезону.
В палате стоят три кровати, перед ними на стене висит школьная доска. На полке остались мел и губка. Кажется, учительница объясняла детям предмет еще недавно, но здесь никого нет. На стене — расписание для 2-Б класса. Из уроков — математика, чтение, украинский язык и литература, английский язык, информатика, дисциплина «Я исследую мир».
В других комнатах также пустота. Кое-где на полках еще остались лежать детские рисунки. Их не трогают, будто ожидая, что их авторы скоро сюда вернутся. В учительской сложены книги и журналы. На стендах — фотографии с празднования Нового года.
С террасы корпуса открывается живописный вид соснового леса. Здесь дети дышали воздухом. Подняться к ней можно воспользовавшись лифтом, предназначенным для транспортировки пациентов. Двери приходится закрывать самим: лифтера, положенного по технике безопасности, уже нет.
— Я пришла сюда 32 года назад. В костном отделении не было где яблоку упасть. На коридорах лежали, и очередь была. Ни одной открытой формы туберкулеза не было. Первая открытая форма появилась в 1998 году. В туберкулезе главное — профилактика. А ее сейчас не существует. На профилактику пакетов нет. Многие звонят и просятся обратно, через одного просятся, но… Есть приказ, мы не можем его обойти, — говорит Людмила Мартынюк.
В туберкулезе главное — профилактика. А ее сейчас не существует.
С тех пор, как больница была введена в условия простоя и ушла половина персонала, упали и расходы на ее содержание. Людмила Николаевна показывает мне выписки по зарплате сотрудников: младшая медсестра — 2480 гривен, медсестра — 3636, врач — 4700. В столбике на бланке вынесены копеечные доплаты: 20, 30, 50 гривен.
— Самое страшное — неопределенность. 32 года я здесь работаю, и на данный момент я не знаю, что делать, как дальше быть. У меня была трагедия в жизни, и мне помог коллектив. Мне помогла моя работа выжить и жить сейчас. Без этой работы и этого коллектива я не смогу. Я готова быть здесь сутками, лишь бы работали все.
VI. Что говорят власти
Как нам рассказали в Департаменте здравоохранения КГГА, раньше это учреждение было рассчитано на 140 коек, а на 1 сентября 2020 года их количество сократили до 50. Неоднократные проверки показали, что в течение последних трех лет план койко-дней не выполняется, на стационарном лечении пребывали дети без показаний к госпитализации. За 2019 год заполненность составила 58% (в среднем за месяц — 29 детей на 50 кроватей), за 6 месяцев 2020 года — 34% (в среднем 17 детей в месяц).
За 2019 год в Киеве был зарегистрирован 31 случай заболевания туберкулезом у детей до 17 лет, за 6 месяцев 2020 года — 12 случаев, из них только один с бактериовыделением. То есть показания к госпитализации за полгода в Киеве имел только один ребенок, говорят в КГГА.
По данным, предоставленным нам Минздравом, за первое полугодие 2020 года в Киеве заболевания активным туберкулезом, в том числе рецидивы, подтверждены у шести детей возрастом от 0 до 14 лет.
Департамент здравоохранения КГГА считает функционирование этой детской больницы нерациональным: для детей с туберкулезом достаточно выделения палат боксированного типа в городской инфекционной больнице. Поскольку учреждение находится в рекреационной зоне, это позволяет превратить его в реабилитационный центр для детей, в том числе с бронхо-легочными заболеваниями. Подготовлен соответствующий проект, но депутаты Киевсовета пока его не поддержали.
Значительные изменения система противотуберкулезных медицинских учреждений в Украине претерпела в ходе медицинской реформы, особенно второго ее этапа, касающегося специализированных больниц и медцентров. Он начался с 1 апреля 2020 года и привел к сокращению персонала, койко-мест и финансирования противотуберкулезных медучреждений, что вызвало массовые протесты медиков. Ведь теперь в приоритете — лечение больных туберкулезом амбулаторно, то есть без лечения в стационаре.
Как нам сообщили в Национальной службе здоровья Украины, по пакету «Лечение взрослых и детей с туберкулезом» НСЗУ заключила договора с 48 медицинскими учреждениями на общую сумму 885,5 миллионов гривен. Эта сумма увеличится еще на 50 миллионов после перерасчета контрактов по новому тарифу. 16 сентября правительство утвердило решение об увеличении тарифов на оплату медицинских услуг на лечение мультирезистентного туберкулеза на 40% — с 20,6 до 32 тысяч гривен.
В 2019 году на все учреждения, которые лечили туберкулез, выделили 1,994 миллиарда гривен (из государственного — 1,722 миллиарда, из местных — свыше 271 миллиона). То есть финансирование противотуберкулезной службы сократилось более чем в два раза. В НСЗУ заверили, что «в новой системе найдется место всем профессиональным врачам и медицинским сотрудникам».
Согласно стандартам Всемирной организации здравоохранения, эпидемия туберкулеза в Украине объявлена в 1995 году и продолжается по сей день. Эпидемическим порогом является 50 заболевших на 100 тысяч населения. Этот показатель в Украине колеблется с каждым годом. В 2006 году он составлял 83,2 человека, в 2016-м — 91 человек, в прошлом году — 77 человек. Согласно официальным документам, Украина все еще входит в десятку стран с самыми большими показателями заболеваемости мультирезистентным туберкулезом в мире.
* * *
Вечереет. На проходной детской больницы по-прежнему тихо. Немногочисленные сотрудники спешат домой. И. о. директора больницы Сергей Слипченко остается. Сегодня, как предписывают правила, он — дежурный врач в ожидании пациента, которого он может и имеет право принять.
— Хорошо здесь, — говорю на прощание.
— Было… Вернее, есть, но…
— Как вы видите будущее? Будущее не только больницы, но и противотуберкулезной службы?
— Я согласен с тем, что реорганизация нужна. Я согласен с тем, что какие-то моменты можно отдать на амбулаторию. Но мое личное мнение — туберкулез требует длительного и контролируемого лечения, в частности туберкулез легких. Костный туберкулез требует длительной иммобилизации, длительной фиксации иногда. И лучше всего это делать в условиях санатория или стационара. В данном случае в условиях больницы. Та же профилактика. Учитывая социальный аспект, не всегда это возможно в домашних условиях. Эти приказы в целом ориентированы на взрослое население. Ну не зря же была педиатрия и были взрослые врачи, потому что есть специфика организма.
— Если болеют дети, насколько может усугубиться эпидемия?
— Как говорили корифеи, весь взрослый туберкулез проистекает из детства. Мое личное мнение — у нас 90% населения имеет положительное Манту. Мы инфицированы туберкулезной палочкой. Это не значит, что мы все больны. Но она есть.
Текст написан в рамках проекта «Школа социального репортажа» при поддержке Фонда им. Розы Люксембург в Украине
Читайте также: