Пандемия COVID-19, как и другие подобные события, сделала жизнь многих — если не всех — тяжелее. Но тогда как для некоторых из нас пандемия — это просто досадное неудобство, то для маргинализированных групп все намного сложнее. Ведь далеко не секрет, что эпидемии и пандемии особенно бьют по таким уязвимым группам как бездомные или люди с наркозависимостью.
Уже довольно много было сказано о том, как вызванные пандемией коронавируса ограничения в передвижении сказались на череде разных профессий и социальных групп. Например, карантин и закрытие границ лишили многих суррогатных мам возможности вернуться к своим семьям и поставили в нелегкое положение трудовых мигрантов. А для уязвимых групп — например, для бездомных, секс-работниц и людей с наркозависимостью — карантин стал настоящим испытанием. Но если о каких-то из уязвимых групп было слышно хотя бы минимум информации, о том, как же пережили карантин люди с наркозависимостью, которые получают заместительную поддерживающую терапию (ЗПТ), было не слышно почти ничего.
Заместительная поддерживающая терапия (ЗПТ) — вид лечения наркозависимости и важный компонент стратегии снижения вреда, помогающий людям преодолеть зависимость от опиоидных наркотиков и иметь полноценную жизнь. ЗПТ состоит из приема медикаментозных препаратов и участия в программах социальной поддержки: этот вид лечения не только помогает уменьшить тягу к опиоидам и преодолеть зависимость, но также делает акцент на социальной интеграции пациентов. На сегодня в Украине уже 13 тысяч человек получают препараты заместительной терапии, метадон и бупренорфин, которые по своему действию схожи с уличными опиоидными наркотиками, от инъекций которых, собственно, и пытаются отказаться пациенты ЗПТ. Однако в отличие от опиоидов, ни метадон, ни бупренорфин не вызывают чувства эйфории и выдаются в форме таблеток или сиропа. Метадон и бупренорфин уменьшают тягу к опиоидам, способствуют отказу от их приема и притупляют или блокируют действие опиоидов. ЗПТ предоставляется во всех регионах Украины: всего в стране насчитывается 215 кабинетов ЗПТ. Выдача препаратов производится в строго контролируемой дозировке под надзором медицинского персонала.
Чтобы пролить свет на эту группу и понять, с какими сложностями на карантине столкнулись пациенты ЗПТ и какие существующие проблемы с реализацией терапии карантин сделал более наглядными, мы поговорили с Антоном Басенко, сотрудником «Альянса общественного здоровья» и пациентом ЗПТ с 15-летним стажем.
Карантинные ограничения
«Карантин повлиял на людей, получающих ЗПТ, как и на всех других… Нас тоже коснулись все базовые ограничения. Но при этом стоит заметить, что как люди с наркозависимостью — как традиционно маргинализированная группа с точки зрения общества и криминализированная с точки зрения законодательства — мы испытываем в разы больше трудностей во время карантина», — рассказывает Басенко.
Из-за введения карантина лечебные учреждения, будь то наркологии, больницы, туберкулезные диспансеры или Центры СПИДа, на базе которых находятся кабинеты ЗПТ, перешли на сокращенный режим работы и перестали принимать плановых больных. Некоторые кабинеты также перешли с ежедневной выдачи препаратов на неежедневную. И хотя, с одной стороны, благодаря изменениям графика некоторые пациенты стали получать препараты на руки на более продолжительное время, сокращение рабочих часов кабинетов выдачи привело и к ряду негативных последствий.
По словам Антона Басенко, на конец апреля больше 90% пациентов ЗПТ были переведены на самостоятельный прием. Однако согласно законодательству, пациенты не могут получать препараты на более чем 10 дней. Паллиативным пациентам разрешается получать препараты на 15 дней. Таким образом, даже во время пандемии людям со сниженным иммунным статусом приходилось время от времени добираться до мест выдачи терапии, что, в свою очередь, осложнялось и отсутствием транспорта, и тем фактом, что многие пациенты живут в десятках километров от кабинета ЗПТ. Ведь для живущих в пригородах, в небольших городах и в селах ближайший кабинет может находиться в соседнем населенном пункте. Для примера, вне города Киева в Киевской области кабинетов выдачи препаратов всего два: в Белой Церкви и в Фастове.
Сокращенные рабочие часы и правило, что в помещении может находиться только один пациент (для соблюдения социальной дистанции), к сожалению, привели к образованию очередей возле кабинетов ЗПТ, что частично нивелировало суть правила «не более одного пациента в кабинете выдачи». Особенно ощутимы были очереди в областных центрах, где к одному месту выдачи препаратов могут быть привязаны сотни пациентов. А возможность подождать своей очереди на улице, соблюдая необходимую дистанцию, к сожалению, есть не всегда, так как часть кабинетов находится в больницах, что заставляет пациентов ЗПТ, т. е. людей с уже сниженным иммунитетом, скапливаться в узких коридорах без возможности соблюдения рекомендованной дистанции. Пациенты же с ограниченной мобильностью, особенно те, кто не имеет родственников, оказались в совсем безвыходной ситуации: так как оба препарата являются подконтрольными, их нельзя перевозить без разрешения, а доставка необходимых препаратов служебным транспортом малодоступна. Например, только два города на всю страну являются приятными исключениями: их наркологии имеют свою машину скорой помощи, которая и до карантина рутинно доставляла препараты для пациентов на домашнем стационаре.
Бюрократические преграды и важность неформальности
Наибольшие проблемы, по словам Басенко, карантин создал для тех людей, которые либо только-только попали в программу, либо хотели попасть. С «новичками» проблема в том, что у них есть необходимость ежедневных визитов в кабинет для того, чтобы подобрать необходимую дозировку препаратов. С официальным же переводом кабинетов выдачи на неежедневную работу подбор необходимой дозировки (индукция) стал невозможным. Однако некоторые кабинеты, по словам эксперта, смогли решить проблему неформально и продолжили работать с новыми пациентами.
Попадание в программу во время карантина осложнено тем, что для поступления на ЗПТ необходимо получить диагноз «психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов» — диагноз, который может поставить только врач-нарколог и который, согласно указу Министерства здравоохранения Украины, может устанавливаться в условиях стационара до 10 дней. А так как поступающих на заместительную терапию классифицируют как плановых больных, на них распространяется правило неприема во время карантина. Соответственно, получить необходимый диагноз становится не просто сложно, а официально невозможно. Опять же, некоторые регионы пытались решать проблему неформально: понимая ситуацию пациентов, некоторые врачи допускали пациентов на дневной стационар и интерпретировали правило «до 10 дней» в пользу пациентов, пытаясь поставить диагноз как можно быстрее. Но, к сожалению, есть и врачи-буквалисты, которые и до карантина держали пациентов на стационаре ровно 10 дней и отказывались принимать их во время карантина.
Следует отметить, что существенную роль в облегчении процесса доступа к ЗПТ сыграли неправительственные организации. Например, в таких городах как Кривой Рог и Днепр НПО удалось добиться выдачи пациентам ЗПТ специальных бейджиков, которые являлись «пропуском» в транспорт. В некоторых других городах НПО удалось договориться с водителями общественного транспорта о принятии карточки участника ЗПТ (либо другого медицинского документа пациента) как достаточной причины пропустить человека в транспорт.
Центр — периферия
К сожалению, в Украине ситуация с ЗПТ продолжает сильно зависеть от политики главного нарколога в регионе и даже отдельного главного врача лечебного учреждения. И если большие города часто имеют более «прогрессивных» врачей, то пациенты из малых городов часто сталкиваются с врачами, которые продолжают не доверять и подозрительно относиться к пациентам. Например, целый ряд небольших городов и районных центров отказывались переводить пациентов на самостоятельный прием даже несмотря на официальные рекомендации Минздрава, активную адвокацию со стороны НПО и позицию региональных департаментов здравоохранения, подвергая таким образом опасности заражения коронавирусом и врачей, и пациентов.
Но и жители некоторых больших городов тоже столкнулись с рядом трудностей, связанных с карантином. Например, жители Одессы были лишены возможности попасть в программу ЗПТ: к сожалению, на всю область есть только один врач-нарколог, который имеет право ставить диагноз, необходимый для попадания в программу ЗПТ. В самом начале карантина врач ушел в отпуск, лишив таким образом новых пациентов возможности попасть в программу. Ситуация усугубляется тем, что, несмотря на высокий уровень употребления опиоидов в регионе, Одесская область имеет один из самых низких охватов ЗПТ.
В общем же карантин сделал более наглядной разницу между центром и периферией, между городами и селами. Неудивительно, что в плане получения заместительной терапии Киев является почти что образцово-показательным городом, где чуть ли не все пациенты получают препараты на руки. Но карантин и пандемия заставили все населенные пункты реагировать на сложившуюся ситуацию. Например, карантин поспособствовал тому, что многие кабинеты в больших городах для удобства и безопасности и врачей, и пациентов быстро перевели пациентов на самостоятельный прием. Более того, некоторые врачи, считая карантин и пандемию «условиями крайней необходимости», под свою ответственность выдавали препараты заместительной терапии на 14, 15 и даже 21 день (особенно иногородним пациентам).
И хотя карантин показал, насколько часто ситуация в городе или регионе зависит от главного врача и готовности медперсонала отклоняться от официальных правил, чтобы помочь пациентам, хотелось бы надеяться, что опыт нескольких предыдущих месяцев научит врачей больше доверять своим пациентам и быть более чуткими к их потребностям. Что препараты продолжат выдавать «на руки», и что постепенно ситуация с заместительной терапией будет все меньше зависеть от субъективных взглядов отдельных врачей отдельных учреждений, а кабинетов ЗПТ будет становиться больше. Ведь несмотря на значительные успехи программы, согласно недавнему исследованию Йельского университета, только около 3% людей с наркозависимостью в Украине получают ЗПТ. А это значит, что и у государственных институций, ответственных за программу, и у занимающихся снижением вреда НПО впереди еще очень много работы.