С апреля 2020 года украинцы получают медуслуги специалистов по-новому в рамках второго этапа медреформы. Электронные направления, бесплатные анализы и лекарства, никаких аптечных «пакетов» для родов и операций — пациенты уже должны были почувствовать разницу. Что изменилось (и изменилось ли) на самом деле — разбиралась Марина Овчинникова.
Борис с трудом перевернулся на спину и сразу понял, что серьезно ушибся. Болела голова, плечо и грудь, очки треснули и упали с лица, велосипед валялся рядом в несвойственном ему положении. Отдышавшись, Борис самостоятельно встал, но первый же шаг дал понять, что главная проблема где-то в левом боку — каждое движение отдавало болью. Сидеть тоже оказалось сложно, и парень снова лег.
Все произошло в Карпатах, недалеко от села Пилипец. Подъём по канатной дороге на велотрассу стоил Борису около 100 гривен, но как спуститься обратно в случае травмы — ни он, ни его друзья не знали. Кто-то попросил водителя джипа, доставляющего людей на самую вершину горы, помочь отвезти пострадавшего вниз. Водитель согласился помочь — за 500 гривен.
Скорую решили не вызывать, чтобы не терять времени — местный знакомый отвез Бориса в ближайшую больницу в Воловце за 16 километров от места происшествия. С пострадавшим поехал его друг Саша.
— Там ему сделали рентген, переломов не обнаружили, — вспоминает Саша. — Меня сразу попросили заплатить 200 гривен.
Узиста в больнице не оказалось, и его вызвали из ближайшей частной клиники. Врач диагностировал подозрение на разрыв брюшного органа и возможное внутреннее кровотечение. Нужна была срочная операция, которую в Воловце сделать не могли — то ли из-за отсутствия нужных врачей и оборудования, то ли из-за заполненности реанимации больными COVID-19.
— Узист не взял ни копейки, но нас сразу спросили, есть ли деньги заплатить за бензин скорой до Ужгорода (ехать 100 километров). Мы сказали, если нужно — найдем. Потом врач, который нас сопровождал, подошел ко мне и говорит: «Ну, шо з тебе? Скільки даси, стільки й буде». Я дал 200 гривен. «Та ну, більше». Дал еще 200, на что тот буркнул себе под нос и ушел.
Водитель скорой попросил дать ему 800 гривен.
Дорога до больницы в Ужгороде заняла примерно два часа, ехали с мигалками. Там снова сделали УЗИ, подтвердили диагноз и направили на операцию.
— Врач сказал, что мы еле успели. Еще час — и все могло бы закончиться иначе: во время операции откачали полтора литра крови после внутреннего кровотечения (всего в организме человека около 5 литров крови).
Операция прошла хорошо, хирург вышел к другу Бориса с радостной новостью, на что тот спросил:
— Мы должны вам что-то заплатить?
— Держава нам за це не платить, тому заплатіть, скільки зможете.
— А это сколько?
— Ну, взагалі — 500 у. є.
Столько не было, поэтому на следующий день врачу отнесли 8000 гривен, которыми он должен был поделиться с анестезиологом.
Итого, несчастный случай обошелся Борису и его друзьям в 10 тысяч гривен и один удаленный внутренний орган. Еще 5 тысяч потратили на лекарства и перевязки после операции.
Эта история — со счастливым концом. Но она разом оголяет все противоречия украинской медицины, которую отчаянно реформируют последние несколько лет.
Забегая вперед, на горячей линии Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ) подтвердили, что все оказанные Борису услуги (включая лекарства и расходные материалы) должны были быть бесплатными, потому что медучреждения в Воловце и в Ужгороде подписали контракт с НСЗУ.
Почему задекларированные изменения оказались так далеки от реальности и кто за это в ответе — попытаемся разобраться.
Сперва добейся, чтобы обслужили бесплатно
Медобслуживание с апреля 2020 года (после введения второго этапа медреформы) должно выглядеть примерно так:
- бесплатная страховая медицина (единый государственный страховщик — НСЗУ);
- ключ к бесплатному медобслуживанию — декларация с семейным врачом (результат первого этапа медреформы);
- попасть на бесплатный прием к профильному специалисту можно, только получив направление от семейного врача (если повезет, для этого достаточно написать ему в вайбере);
- без направления можно записаться к гинекологу, стоматологу, педиатру, наркологу и психиатру;
- без направления семейного врача можно самому записаться к любому специалисту — платно;
- анализы и обследования бесплатные — направления нужно получать у врачей;
- экстренная медицинская помощь бесплатная даже для тех, у кого не подписана декларация с семейным врачом;
- хирургические и нехирургические операции, роды и реабилитация в больнице — бесплатно, включая лекарства, препараты и расходные материалы;
- никаких благотворительных взносов быть не должно, потому что это коррупция;
- благодарности врачам — только по доброй воле, иначе это вымогательство.
Но все это пока красивая теория. Практика сейчас выглядит несколько иначе, что подтверждает карпатская история.
Пациенты в основном просто не знают или не понимают, на что имеют право, чего могут требовать от врачей и за что могут не платить, потому что медучреждение заключило контракт с Нацслужбой здоровья. А скорее всего, оно заключило, ведь еще в апреле 2020-го директор департамента коммуникаций НСЗУ Татьяна Бойко говорила: «Практически все коммунальные медицинские учреждения, районные, городские, областные больницы страны вошли в реформу и будут получать денежные средства по договору с НСЗУ».
Что означает контракт с НСЗУ? Медучреждение больше не финансируется из коммунальных или государственных денег напрямую, а получает оплату оказанных услуг по факту их выполнения. По такому принципу функционируют частные клиники: получают деньги от пациентов и сами распределяют их на все необходимое. Только платит в данном случае не пациент, а НСЗУ (деньгами налогоплательщиков, так что по факту платите все равно вы).
Проверить, есть ли у вашей поликлиники или больницы контракт, можно на сайте Нацслужбы или позвонив на горячую линию 16-77.
Оплату медучреждения получают в рамках Программы медицинских гарантий и пакетов медуслуг. Разобраться в них непросто, но главное, что нужно запомнить: если врач просит вас заплатить за анализ, обследование или прием — нужно понять, входит ли эта услуга в пакет по контракту с НСЗУ (и нет ли ее в перечне платных услуг). Если услуга входит в пакет — медучреждение не имеет право требовать с вас оплату. Проще всего выяснить этот вопрос, позвонив на горячую линию (номер 16-77).
Но что делать, если формально все должно быть бесплатно, а фактически оказывается платно, вместо электронных направлений вы получаете бумажку с указанной от руки суммой или вас отказываются обслуживать без прописки? На горячей линии НСЗУ вам посоветуют обратиться к главврачу за разъяснением ситуации, а если конфликт не удастся уладить, сообщить о нарушении через форму для обращений граждан или форму для сообщений о коррупции на сайте службы.
По данным НСЗУ, предоставленным в ответ на информационный запрос «Політичної критики», за период с апреля по октябрь 2020 года через вышеупомянутый антикоррупционный канал поступило 112 обращений. Жалоб во всеукраинских масштабах очень мало, буквально в рамках статистической погрешности. Вопрос в том, почему их так мало? Возможно, пациентов все устраивает, а может, они просто не знают о новых правилах финансирования медучреждений, либо же просто не готовы вступать в конфликт.
Опрошенные нами пациенты, столкнувшиеся с требованием оплатить бесплатные услуги, говорили, что не стали бы жаловаться на врача, даже если бы знали о такой возможности. Кто-то хочет обращаться к своему врачу в будущем и не хочет портить отношения, кто-то говорит, что с такими зарплатами медиков нужно быть благодарными, что вообще лечат, кто-то — что в частной клинике было бы еще дороже, поэтому и так сойдет.
Борис, которого прооперировали в Ужгороде, говорит: не знал, что все должно быть бесплатно, но и теперь жаловаться бы не стал, ведь врачи спасли ему жизнь.
Но если никто не жалуется на нарушения, как НСЗУ узнает об их наличии? Служба обещает рассматривать каждый случай индивидуально, согласно законам Украины. Что конкретно под этим подразумевают — не совсем понятно, ведь факты нарушений может привести при желании каждый, а никаких данных о санкциях в адрес нарушителей нет.
Мы обращались за комментарием по этому вопросу к руководителю пресс-службы НСЗУ Лилии Гудзь, на что она ответила, что «комментарий требует времени и сосредоточения» (ссылаясь на сильную занятость), а потом перестала выходить на связь.
Также остался без ответа вопрос, почему бы не сообщать о бесплатных услугах по контракту с НСЗУ точечно у каждого кабинета, отделения или хотя бы при входе в поликлинику. Так же, как сейчас нам сообщают о необходимости носить маску и тщательно мыть руки с мылом.
«Представьте, что пожарным платили бы только за выезд на пожар»
До второго этапа медреформы бюджет выделяли в целом на медучреждение, без учета его реальной загрузки и качества обслуживания. Сумма выделенных средств во многом зависела от количества койко-мест в больнице, а зарплата медикам начислялась в соответствии с тарифной сеткой. Сейчас же, в теории, кто больше и лучше работает, тот больше получает. «Деньги идут за пациентом», то есть человек может выбирать любого врача в любой клинике, у которой есть контракт с НСЗУ.
Схема такая: медучреждение оказывает услуги пациенту, ведет его историю в системе eHealth, после чего подает отчет в НСЗУ и получает компенсацию согласно тарифам. Например, за роды платят 8136 грн, а за помощь при остром мозговом инсульте — 19 332 грн. Тариф включает сразу все: лекарства, зарплату врачам, медсестрам и санитарам, расходные материалы, обслуживание помещений и прочее. Как все это распределить — зависит от врачей и главврачей. Больше пациентов — больше денег.
Звучит хорошо, но врачи жалуются, что на зарплаты денег из тарифа часто просто не хватает. Например, если операция прошла с осложнениями и на нее пришлось потратить больше ресурсов. НСЗУ, в свою очередь, уверяет, что тарифы это предусматривают: сумма усредненная, чтобы излишка от «обычного» случая хватало на случай «сложный».
— Мой прием стоит 47 гривен, согласно тарифам НСЗУ, — рассказывает гинеколог Одесской поликлиники Оксана. — Моя зарплата никак не выросла и вырасти в принципе не может с такими тарифами.
Ее слова подтверждает и невропатолог киевской реабилитационной клиники Степан.
— Представьте, что пожарным платили бы только за выезд на пожар. Да еще сам выезд стоил бы копейки. Вот в такие условия нас сейчас поставили.
С первичным звеном медобслуживания дела складываются лучше. НСЗУ оплачивает семейным врачам каждую подписанную декларацию по тарифной сетке в зависимости от возраста и статуса пациента (в среднем 600 грн в год за пациента — а их одному врачу рекомендуется иметь 1800). Не спешите умножать, потому что в эту сумму нужно уместить не только зарплату врачу, но и оплату труда медсестры, ремонты, закупку оборудования и прочее. Все как в частной клинике, только за госсчет.
— В среднем зарплата семейного врача составляет 14 000 грн, — рассказывает Марина Ткаченко, врач киевской поликлиники № 2. — Эта сумма зависит от главврача, который распределяет средства и устанавливает оплату. Кто-то больше выделяет на зарплаты, кто-то — на закупку нового оборудования и ремонты.
Из недостатков, по словам Марины, — работа не предусматривает выходных и отдыха, потому что помимо приемов, она все время принимает звонки и сообщения от пациентов. Рабочий день обычно состоит из приема 25 пациентов в день (при норме 15 пациентов), ответов на 25-30 звонков и 25-30 сообщений в вайбере. Люди обращаются поздно вечером, рано утром и на выходных. За переработки никто не доплачивает.
Но, несмотря на трудности, семейные врачи в целом довольны реформой, ведь их зарплата выросла в три раза. Есть энтузиасты, которые создают свои каналы и чаты в мессенджерах для пациентов, чтобы сообщать важную информацию, напоминать о плановых обследованиях, прививках и прочем.
У профильных врачей (вторичное звено) медреформа вызывает меньше энтузиазма, потому что оплата их труда в основном не выросла.
— Я часто слышу от пациентов фразу, мол, вы, врачи, все равно живете не на одну зарплату. И всегда отвечаю: да, но я очень хотел бы жить на одну зарплату, а не искать, где бы еще заработать! Если вы хотите быть честным врачом, придумайте, где вы будете параллельно зарабатывать деньги. Я, например, занимаюсь репетиторством со школьниками, и это приносит намного больше денег, чем профессия, на которую я учился девять лет, — рассказывает невропатолог Степан.
Также врачи сетуют, что бумажную работу никто не отменял, а к ней прибавилось еще и ведение электронной документации. На самого пациента остается совсем мало времени, ведь его обращение нужно дважды описать за 15 минут приема.
— На карантине мы можем выписывать электронные направления к специалистам просто по запросам через вайбер. Пациентам это очень удобно, хотя не все врачи пока освоили эту технологию — многие терапевты в возрасте с трудом пользуются системой eHealth и часто дают направления на анализы и обследования «по-старинке», потому что просто не разобрались, как это сделать «по-новому», — комментирует Марина Ткаченко.
По ее словам, если врач дает вам направление в конкретную частную лабораторию или клинику, еще и указывает собственную фамилию — это точно договоренность, за которую он получает комиссию. Но если врач просто говорит вам сдать анализ платно где угодно и не предлагает бесплатную государственную альтернативу — скорее всего, он просто не разобрался, куда и как нужно направлять в таких случаях, не изучил функционал eHealth.
— Мы разбираемся во всем сами, никто нас не обучал и не обучает, — говорит Марина.
Трудности возникают и у врачей, хорошо владеющих компьютером.
— Мы часто звоним на горячую линию eHealth с каким-то вопросом, на что голос по ту сторону отвечает: «Я не медик, я не знаю». Многие наши запросы они не могут корректно и быстро обработать, потому что просто не понимают их. Но со временем система все же становится лучше, — говорит невропатолог Степан.
Медицинская какофония
Если попытаться обобщить собранную от врачей и пациентов информацию, все складывается в нестройную какофонию. Ситуация в разных больницах отличается кардинально, опыт пациентов — тоже.
Летом 2020 года Карине проводили гинекологическую операцию в 3-м киевском роддоме за 6000 грн. Аналогичную операцию провели Ксюше в Луцком роддоме осенью:
— Я не заплатила ни копейки ни за препараты, ни за операцию. Все было бесплатно, и меня ни разу не отправили в аптеку за 4 дня, проведенных в больнице. Я не думала, что так бывает.
Так же хорошо отзываются о Луцком роддоме и роженицы — говорят, ничего покупать, как раньше, не приходится.
«Проблема не в реформе, а в финансировании, которое во многом делает невозможным ее выполнение», — уверяет гендиректор областной реабилитационной больницы в Днепре Инесса Шевченко.
В апреле 2020 года Инесса объявила голодовку, потому что работники ее больницы могли лишиться зарплаты. Реабилитационные больницы принимают в основном плановых пациентов, а их не было из-за карантина и запрета плановых операций. Как в таких условиях выжить медработникам, если они получают деньги только за оказанные услуги — никто не сказал. Инесса добилась того, что НСЗУ продлила контракт на условиях начала 2020 года с ее медучреждением и другими аналогичными. То есть больница получает фиксированную сумму ежемесячно, как было до второго этапа медреформы.
— Реформа хорошая, просто она подходит для стран, где не менее 7% ВВП выделяют на медицину. У нас это только 3%. Не брать деньги с пациентов в таких условиях просто невозможно, — комментирует Инесса.
Шевченко сетует, что пакеты НСЗУ иногда не покрывают и 10-20% реальной стоимости лечения. Например, реабилитация пациента в их клинике стоит больше 6000 грн, а выделяют только 1900 грн. Также гендиректор недовольна Национальным перечнем основных лекарственных средств, бесплатных для каждого пациента больниц. Говорит, что оказывать адекватную помощь, не выходя за пределы это списка, — невозможно.
К преимуществам медреформы Инесса относит возможность руководителей медучреждений самостоятельно составлять финансовый план. Раньше его спускали сверху, а теперь нужно только утверждать финплан на местном уровне. Появилась и возможность вносить в него изменения в процессе работы. Никто не имеет право вмешиваться в планирование и распоряжение финансами.
Зарплаты теперь формируются свободно, они не ограничены тарифной сеткой ни сверху, ни снизу. Пока что этот пункт больше пугает, чем радует, потому что, если бы не усилия Инессы, люди в ее клинике не получили бы и минимальной зарплаты на карантине.
Также Инесса Шевченко упоминает и об обратной стороне финансовой независимости: раньше больницы нельзя было закрывать, потому что они были коммунальными учреждением, а теперь их можно объявлять банкротами: одним из условий заключения контракта с НСЗУ является статус некоммерческого коммунального предприятия.
Так, в небольших населенных пунктах, вроде поселка Воловец из нашей истории, может вовсе не оказаться некоторых специалистов из-за низкой загрузки и экономической нецелесообразности. А в итоге может не оказаться и всей больницы. Тогда за экстренной помощью придется ехать до ближайшей крупной больницы, теряя драгоценное время. Согласно реформе, опорные медучреждения должны находиться не более чем в часе езды из любой точки Украины. В нашем случае ехать пришлось два часа — еще и за свой счет.
НСЗУ и Минздрав уверяют, что медреформа не подразумевает закрытие больниц или увольнение медиков, но если они не выдерживают конкуренцию за пациентов, им придется покинуть поле боя. Президент Зеленский в мае 2020-го заявлял, что в результате реформы могут быть уволены примерно 50 тысяч медиков и закрыты почти 332 больницы в Украине. Татьяна Бойко из НСЗУ объясняет, что закрываются те больницы, которые не способны оказать населению безопасные и эффективные медуслуги.
Лечиться даром — даром лечиться?
Сторонники медреформы делают акцент на том, что главной целью является качественное и доступное медицинское обслуживание населения. Они приводят аргумент, с которым не поспоришь: «бесплатная» медицина в Украине никогда не была по-настоящему бесплатной, поэтому пациенты точно ничего не потеряют. А если все будет идти хорошо, то платить не придется ни за лекарства, ни за анализы, ни за материалы. И даже «благодарить» врачей больше не придется, ведь останутся только лучшие и востребованные, чья зарплата будет их полностью устраивать.
Но если количество врачей сильно уменьшится, вставать в очередь к специалисту придется за несколько недель, а то и месяцев. А нетерпеливых и тех, кто не может ждать в силу объективных причин, всегда будут рады принять в частных клиниках. Также отметим, что ни одна частная лаборатория не заключила контракт с НСЗУ.
Сегодня заявленные изменения и настоящая, а не мнимая безоплатность медицинских услуг вторичного звена — в основном фикция. Создается впечатление, что своих новых прав и обязанностей не знают ни врачи, ни пациенты, а НСЗУ и Минздрав не слишком заинтересованы в том, чтобы изменить это положение вещей. В каждой больнице все решают по-своему, во многом игнорируя Закон «О государственных финансовых гарантиях медобслуживания населения». И ответственности за это никто не несет, потому что контролировать некому.
Кто-то назовет этот хаос неизбежным спутником любых крупных изменений. Кто-то — беззаконием.
Но это те условия, в которых нам жить, болеть, лечиться и рожать детей. Очень хочется, чтобы условия эти были человеческими и для врачей, и для пациентов.
— Мне осталось отрабатывать в поликлинике еще полтора года после обучения, — говорит семейный врач Марина Ткаченко. — Не знаю, продолжу ли я работать врачом после этого: мои сверстники других профессий работают меньше и расслабленнее, им не звонят по выходным и в 6 утра, а получают они в два раза больше. Не уверена, что у меня хватит мотивации продолжать.
____________________________
Некоторые имена были изменены по просьбе героев.
Титульное фото: Александра Ренуар
Текст написаний у рамках проєкту «Школа соціального репортажу» за підтримки Фонду ім. Рози Люксембург в Україні.